Vaginalni porođaj vs carski rez u terminskom karličnom porođaju

Abstract

Uvod/Cilj. Optimalan način porođaja za karličnu prezentaciju ploda u terminskoj trudnoći i dalje je kontroverzan, verovatno zbog toga što je veština vođenja vaginalnog porođaja (VP) potisnuta višom stopom perinatalnog morbiditeta i mortalieta čak i u fiziološkoj trudnoći. Cilj ove studije bio je da se ispita uticaj životnog doba i pariteta ispitanica i procenjene telesne mase neonatusa na izbor načina porođaja posle 37. nedelje gestacije sa karličnom prezentacijom ploda, kao i uticaj načina porođaja na njegov ishod. Metode. Retrospektivnom studijom analiziran je tok i ishod porođaja kod 401 monofetalne trudnoće sa karličnom prezentacijom ploda. Analizirani su životno doba i paritet ispitanica, trajanje VP, telesna masa neonatusa na rođenju, Apgar skor u petom minutu, dužina boravka u jedinici intenzivne neonatalne nege (JINN), rani neonatalni morbiditet i mortalitet. Iz studije su bili isključeni fetusi sa teškom formom hemolitičke bolesti, kao i fetusi i neonatusi sa dijagnostikovanim anomalijama. Za statističku analizu korišćene su metode deskriptivne statistike, Studentov t test, χ2 test, Kruskall Wallisov, Mann Whitneyev test i ANOVA. Rezultati. Porodilje su bile podeljene u tri grupe u odnosu na način završavanja porođaja, grupa I (n = 139) sa VP; grupa II (n = 128) porođene urgentnim carskim rezom (UCR) i grupa III (n = 134) porođene elektivnim carskim rezom (ECR). Prosečno životno doba porodilje koje su porođene vaginalno bila je 28,29 ± 4,97 godine, UCR 29,68 ± 5,92 godine i ECR 30,06 ± 5,41 godina. Analizom ANOVA utvrđena je statistički značajna razlika u starosti porodilja sa VP u odnosu na one porođene ECR (p = 0,022). U odnosu na ukupan broj ECR, za 73,9% prvorotki on je bio izabrani način porođaja, dok od ukupnog broja porodilja porođenih UCR, 73,4% bile su prvorotke. U odnosu na ukupan broj prvorotki starijih od 35 godina, putem ECR porođeno je 54,6% porodilja. U odnosu na ukupan broj višerotki mlađih od 35 godina VP porođeno je 54,4% porodilja. Stimulacija VP nije menjala značajno njegovo trajanje (p = 0,706). Ručna pomoć po Lowset-u bila je najčešća intervencija kod 88,5% VP. Prosečna telesna masa na rođenju neonatusa rođenih VP bila je 3189,93 ± 399,42 g, onih porođenih UCR 3218,59 ± 517,71 g i ECR 3427,99 ± 460,04 g. Neonatusi telesne mase ispod 2 500 g na rođenju porođeni su UCR kod 5,5% porodilja, VP kod 3,6% porodilja i ECR kod 2,2% porodilje. Neonatusi telesne mase iznad 3 500 g, najčešće su bili porođeni ECR (44,8%). Putem UCR rođeno je 30,5%, a VP 23,0% ovih neonatusa. Utvrđeno je postojanje statistički značajne razlike među ovim grupama (p = 0,004). Uredna neonatalna adaptacija u grupi rođenih VP dijagnostikovana je kod 75,5% neonatusa, u grupi rođenih ECR kod njih 72,4%, a kod neonatusa rođenih UCR kod 65,5%. Apgar skorom 8 i višim od 8 u petom minutu nakon rođenja ocenjeno je 96% neonatusa rođenih VP, 97,5% rođenih ECR i 94,5% rođenih UCR. Način porođaja nije uticao na adaptaciju neonatusa na rođenju (p = 0,708). Perinatalna asfiksija bila je najčešća kod neonatusa rođenih VP (9,4%) sa statistički značajnom razlikom u odnosu na one porođene UCR (5,5%; p = 0,001), ali i one porođene ECR (3,0%; p = 0,016). Nisu dijagnostikovani intrakranijalna hemoragija, povreda brahijalnog pleksusa i druge forme porođajne traume kod neonatusa u sve tri grupe. Neonatusi rođeni UCR najduže su lečeni u JINN (7,21 ± 10,24 dana), što je statistički značajno duže u odnosu na neonatuse rođene VP (3,99 ± 1,33 dana; p = 0,001) i ECR (5,34 ± 2,88 dana; p = 0,037). Perinatalni mortalitet iznosio je 0%. Zaključak. Kod karlične prezentacije ploda ECR ostaje preporučeni način porođaja za prvorotke starije od 35 godina, dok se VP smatra izabranim načinom porođaja kod višerotki mlađih od 35 godina.

Background/Aim. The optimal method of delivery for breech presentation at term still remains a matter of controversy. This is probably due to the fact that the skills of vaginal breech delivery are being lost. The aim of this study was to examine risk factors: mother's age, parity, labor's duration, estimated neonatal birth weight for the mode of breech presentation delivery at term as well as the influence of the delivery mode on neonatal outcome. Methods. A retrospective study of 401 terms (more than 37 week's gestation) breech deliveries at the Institute of Gynecology and Obstetrics, Belgrade, from 2007 to 2008 was made. The following groups with respect to mode of delivery were included: the group I - vaginal delivery (VD) in 139 patients; the group II - urgent cesarean section (UCS) in 128 patients; and the group III - elective cesarean section (ECS) in 134 patients. Mother's age, parity, duration of VD, neonatal birth weight (BW), the Apgar score at 5th minute, and duration of stay in a neonatal intensive care unit (NICU) vere determined. Neonatal mortality and major neonatal morbidity were compared according to the route of delivery. Fetuses and neonates with hemolytic disease and fetal and neonatal anomalies were excluded from the study. For statistical analyses we performed Student's t test, χ2 likelihood ratio, Kruskall-Wallis test, Mann Whitney test, and ANOVA. Results. The mean age of patients in the group I was 28.29 ± 4.97 years, in the group II 29.68 ± 5.92 years and in the group III 30.06 ± 5.41 years. Difference in mother's age between the group I and III was significant (p = 0.022). In the group III there were 73.9% nuliparous similarly to the gropu II (73.4%). We performed ECS in 54.6% of the nuliparous older than 35 years, and 54.4% multiparous younger than 35 years were delivered by VD. The use of oxytocin for stimulation of vaginal labor was not associated with its duration (p = 0.706). Lowset maneuver was performed in 88.5% of the VD. Mean BW of neonantes was 3189.93 ± 399.42 g in the VD group, 3218.59 ± 517.71 g in the UCS and 3427.99 ± 460.04 g in the ECS group. Neonates of the estimated BW below 2 500 g were delivered by UCS in 5.5% cases, vaginally in 3.6% cases and by ECS in 2.2% cases. Neonates of the estimated BW above 3 500 g were delivered by ECS in 44.8% cases, vaginally in 23.0% cases and by UCS in 30.5% cases. There was a statistically significant difference between the VD and UCS groups (p = 0.004). Neonatal well-being was diagnosed in 75.5% of the neonates in the VD group, in 72.4% of the neonates in the ECS group, and in 65.5% of the neonates in the UCS group. The Apgar score at 5th min ≥ 8 was observed in 96% of the neonates in the VD group, in 97.5% of the neonantes in the ECS group and in 94.5% of the neonantes in the UCS group. In breech presentation, perinatal asphyxia remained increased in the VD group by 9.4% as compared with the UCS group, 5.5% (p = 0.001) and the ECS group, 3.0% (p = 0.016). Neonates stayed in NICU significantly longer after UCS compared with VD or ECS (7.21 ± 10.74 days vs 3.99 ± 1.33 days and 5.34 ± 2.88 days, respectively; p = 0.001 and p = 0.037, respectively). There was no diagnosed intracranial hemorrhage, brachial plexus injury and birth trauma in any groups. Also, there was no early neonatal death. Conclusion. For breech presentation elective cesarean section remains the major delevery method in nuliparous older than 35 years, while vaginal delivery is considered to be the method of choice in younger multiparous with ultrasonographically estimated neonatal birth weight 2 500-3 500 grams.